درمان سرطان روده

درمان سرطان روده (کلون)

این بخش در مورد سرطان روده است که در بخش کلون تشکیل شده است و به بخش­های دیگر پخش نشده است. درمان اصلی این نوع سرطان روده جراحی و شیمی درمانی است.

تصمیم برای درمان سرطان روده (کلون)

درمان سرطان روده به موارد زیر بستگی دارد:

• بخشی که سرطان در آن شروع شده است
• سرطان در چه مرحله قرار دارد
• نوع سرطان
• سرطان در چه گرید قرار دارد
• وضعیت سلامت و فیزیک فرد

اصلی­ترین راه­های درمانی برای سرطان کلون، جراحی و شیمی درمانی است:

جراحی سرطان کلون

اکثر افرادی که دچار سرطان کلون شدند و سرطان در بدن پخش نشده است تحت عمل جراحی قرار می­گیرند. در طی عمل جراحی احتمال دارد که همه­ی تومور از بدن خارج شود که باعث درمان کامل سرطان می­شود.

نوع جراحی به محل و اندازه تومور و پخش شدن آن در بدن بستگی دارد. چهار نوع جراحی برای درمان سرطان کلون وجود دارد:

• جراحی بخش کوچکی از پوشش داخلی کلون که به جراحی موضعی شناخته می­شود.

این نوع جراحی برای درمان سرطان­های کلون با اندازه کوچک در مراحل ابتدایی مورد استفاده قرار می­گیرد که جراح بخش داخلی روده همراه با بخشی از سلول­های سالم را از بدن خارج می­کند. جراح از کولنوسکوپ برای جراحی استفاده می­کند

• جراحی بخشی یا کل روده که به جراحی جزیئ یا کامل روده یا partial/ total colectomy شناخته می­شود.

جراح بخشی از کلون را که تومور در آن تشکیل شده است جراحی می­کند که کولکتومی گفته می­شود. در صورتی که فقط بخش کوچکی از کلون برداشته شود، جراحی همی کولکتومی (hemicolectomy) یا کولکتومی جزئی نامیده می­شود و در حالتی که جراح کل کلون را بردارد کولکتومی کامل گفته می­شود.

• کولوستومی (colostomy) یا ایلیوستومی (ileostomy)
• جراحی بخش مسدود شده روده

شیمی درمانی سرطان کلون

شیمی درمانی استفاده از دارو­های ضد سرطان برای نابودی سلول­های سرطانی است. همچنین این امکان وجود دارد که پزشک برای کاهش احتمال بازگشت تومور، شیمی درمانی را تجویز کند. شیمی درمانی این پتانسیل را دارد که سلول­های سرطانی که توسط عمل جراحی از بدن خارج نشدند، از بین ببرد که به این نوع شیمی درمانی شیمی درمانی ادجونت یا adjuvant chemotherapy می­گویند. به طور کلی در دو حالت شیمی درمانی برای درمان سرطان کلون تجویز می­شود. حالت اول زمانی است که سرطان در مرحله ۲ قرار دارد و شانس بازگشت تومور زیاد است. حالت سوم زمانی است که سرطان در مرحله ۳ قرار دارد. همچنین این احتمال نیز وجود دارد که زمانی که سرطان در بدن پخش شده باشد نیز از شیمی درمانی استفاده شود. شایع­ترین داروی­های شیمی درمانی برای سرطان کلون، فلورویوراسیل (fluorouracil)، کاپسیتابین (capecitabine) و اگزالیپلاتین (oxaliplatin) هستند. شیمی درمانی معمولا ۲-۳ هفته براساس نوع دارو طول می­کشد که به هر ۲-۳ هفته یک سیکل (cycle) گفته می­شود. شیمی درمانی نیاز به ۸ سیکل برای درمان سرطان دارد. معمولا شیمی درمانی برای درمان سرطان کلون ترکیبی از دارو­های

Folinic acid (leucovorin or calcium folinate), fluorouracil and oxaliplatin (FOLFOX)

Oxaliplatin and capecitabine (XELOX)

است. هرچند که از ایرینوتکان (irinotecan) نیز برای درمان استفاده می­کنند. بیشتر دارو­ها به جز capecitabine که قرص است برای ورود به بدن باید به صورت تزریقی (درون رگی) وارد بدن شوند. شیمی درمانی در مراکز درمانی معمولا انجام می­شود که حدود ۲-۳ ساعت هر تزریق طول می­کشد. هرچند که برای بعضی از شیمی درمانی­ها نیاز است که فرد دربیمارستان بستری شود. قبل از شیمی درمانی نیاز است که تست خون انجام شود. از عوارض جانبی شیمی درمانی می­توان به احساس ضعف، از دست دادن اشتها، از دست دادن وزن، خونریزی و از دست دادن مو­ها اشاره کرد. هرچند که عوارض جانبی شیمی درمانی به نوع دارو، دوز دارو و واکنش بدن فرد به دارو بستگی دارد. از هر ۱۰۰ نفر ۲ تا ۸ نفر دارای مقدار کمی از آنزیم DPD را دارند که باعث می­شود عوارض جانبی دارو­های capecitabine و fluorouracil شدیدتر و میزان زمان بیشتری برای بهبودی فرد نیاز باشد. 

درمان براساس مرحله سرطان کلون

مرحله (stage) سرطان بیان کننده اندازه و وضغیت پخش شدن تومور است. 

مرحله ۱ سرطان کلون

جراحی اصلی­ترین روش درمانی است و افرادی که تومورشان در مرحله ۱ سرطان کلون قرار دارد، نیاز به شیمی درمانی ندارند.

مرحله ۲ سرطان کلون

ابتدا به کمک عمل جراحی تومور از بدن خارج می­شود. اما در صورتی که جراح صلاح ببیند پس از جراحی برای کاهش خطر بازگشت سرطان شیمی درمانی را نیز تجویز می­کند. 

مرحله ۳ سرطان کلون

ابتدا به کمک عمل جراحی تومور از بدن خارج می­شود. بیشتر افراد پس از جراحی تحت شیمی درمانی نیز قرار می­گیرند. 

مرحله ۴ سرطان کلون

پزشک احتمال دارد موارد زیر را توصیه کند:

• جراحی
• شیمی درمانی
• پرتو درمانی
• هدف درمانی

دیگر درمان­ها برای سرطان کلون

برخی کارآزمایی­های بالینی­ یا clinical trials در جریان هستند که از مونوکلونال آنتی بادی­ها برای درمان سرطان کلون استفاده می­کنند. مونوکلونال آنتی بادی­ها پروتئین­های خاصی را که توسط سلول تولید می­شود شناسایی و به آن سلول متصل می­شوند. بعضی از مونوکلونال آنتی بادی­های باعث مهار پروتئین­هایی می­شوند که در رشد تومور نقش دارند و بعضی دیگر باعث مهار رگ­زایی توسط تومور می­شوند.

درمان سرطان مقعد

این بخش در مورد سرطان روده (مقعد) است که در بدن پخش نشده است. 

تصمیم برای درمان سرطان مقعد

روش­های درمانی اصلی برای درمان سرطان مقعد شامل موارد زیر هستند:

• جراحی
• پرتودرمانی
• شیمی درمانی
• شیمی درمانی و پرتودرمانی

جراحی سرطان مقعد

بیشتر افرادی که دچار سرطان مقعد می­شوند، تحت عمل جراحی قرار می­گیرند. عمل جراحی براساس محل تومور، پخش شدن تومور در بدن و مرحله تومور می­تواند متفاوت باشد. مهم­ترین انواع عمل جراحی برای سرطان روده، جراحی­های زیر است:

• Trans anal endoscopic microsurgery )TEM) که یک عمل کوچک است که جراح بخش داخلی و سطحی مقعد را همراه با بخشی از سلول­های سالم جراحی می­کند. این جراحی برای درمان سرطانی مقعدی که در مراحل ابتدایی قرار دارد و احتمال بازگشت تومور کم است مورد استفاده قرار می­گیرد. 
• Total mesorectal excision )TME) که شایع­ترین عمل جراحی برای سرطان مقعد است و جراح بخشی از مقعد را که شامل سلول­های سرطانی و سلول­ها سالم به همراه بافت­های چربی است از بدن خارج می­کند.

پرتودرمانی سرطان مقعد

پرتودرمانی روشی است که از پرتو­هایی با انرژی زیاد برای ازبین بردن سلول­های سرطان استفاده می­کند. معمولا پرتودرمانی قبل از جراحی انجام می­شود. بعضی از افراد به یک دوره کوتاه مدت پرتو درمانی نیاز دارند که پزشکان به آن short course preoperative radiotherapy (SCPRT) می­گویند. ابتدا فرد به صورت روزانه (۵روز) تحت درمان با پرتو قرار می­گیرد و در ادامه یکی از جراحی­های زیر انجام می­شود 

• جراحی سریع (حداکثر ۱۰ روز پس از شروع پرتودرمانی)
• جراحی تاخیری (حداقل ۴ هفته پس از اتمام پرتودرمانی)

معمولا پس از جراحی پرتودرمانی انجام نمی­شود. در صورتی که پس از جراحی سلول­های توموری رشد کنند، پزشک  پرتودرمانی را انجام می­دهد. 

شیمی درمانی

شیمی درمانی استفاده از دارو­های ضد سرطان برای نابودی سلول­های سرطانی است. شیمی درمانی یه سه شکل برای درمان سرطان مقعد استفاده می­شود. حالت اول و دوم، شیمی درمانی همراه با پرتودرمانی قبل یا بعد از جراحی و حالت سوم شیمی درمانی پس از جراحی برای کاهش خطر بازگشت تومور انجام می­شود. دارو­های فلورویوراسیل (fluoracil) و کاپسیتابین (capecitabine) پرمصرف­ترین دارو­ها برای درمان سرطان مقعد است. هرچند که از اوکسالیپلاتین (oxaliplatin) و ایرینوتکان (irinotecan) نیز استفاده می­شود که به جز کاپسیتابین بقیه دارو­ها تزریقی هستند. شیمی درمانی در مراکز درمانی معمولا انجام می­شود که حدود ۲-۳ ساعت هر تزریق طول می­کشد. هرچند که برای بعضی از شیمی درمانی­ها نیاز است که فرد دربیمارستان بستری شود. قبل از شیمی درمانی نیاز است که تست خون انجام شود. از عوارض جانبی شیمی درمانی می­توان به احساس ضعف، از دست دادن اشتها، از دست دادن وزن، خونریزی و از دست دادن مو­ها اشاره کرد. هرچند که عوارض جانبی شیمی درمانی به نوع دارو، دوز دارو و واکنش بدن فرد به دارو بستگی دارد. از هر ۱۰۰ نفر ۲ تا ۸ نفر دارای مقدار کمی از آنزیم DPD را دارند که باعث می­شود عوارض جانبی دارو­های capecitabine و fluorouracil شدیدتر و میزان زمان بیشتری برای بهبودی فرد نیاز باشد. 

شیمی درمانی و پرتودرمانی

انجام همزمان شیمی درمانی و پرتو درمانی، chemoradiotherapy یا chemoradiation شناخته می­شود که معمولا قبل از عمل جراحی برای سهولت عمل جراحی به دو حالت انجام می­شود:

• سرطان مقعد در بافت­های اطراف پخش شده است
• جراحی برای خارج کردن سلول­های اطراف تومور دشوار است

ابتدا فرد هر روز هفته به مدت ۵ هفته پرتودرمانی می­شود در ادامه شیمی درمانی با دارو fluorouracil انجام می­شود. پس از آن مراحل، ۶ تا ۱۰ هفته بعد از شیمی درمانی جراحی صورت می­گیرد. 

درمان براساس اینکه سرطان در چه مرحله قرار دارد

پزشک­ها براساس تست MRI وضعیت بیمار را تعیین می­کنند که در چه گروه خطری قرار دارد. اما وضعیت نهایی بیمار زمانی تعیین می­شود که پس از عمل جراحی، آسیب شناس یا پاتولوژیست بافت تکه برداری شده را بررسی می­کنند.

دسته کم خطر

دسته کم خطر شامل افرادی است که جراح احتمال می­دهد که تومور همراه با بافت­های اطراف به طور کامل از بدن خارج شده است و سلول­های توموری در بافت­های اطراف و گره­های لنفاوی (T1، T2 و T3a) پخش نشدند. جراحی اصلی­ترین راه درمانی برای این دسته است. جراحی به دو شکل انجام می­شود:

• Trans anal endoscopic microsurgery )TEM)
• Total mesorectal excision )TME)

 اما افرادی که تصمیم ندارند تحت عمل جراحی قرار بگیرند دو راه در پیش رو دارند:

• پرتودرمانی داخلی
• پرتودرمانی یا شیمی درمانی به دنبال عمل جراحی TME

اما در صورتی که فرد تحت عمل جراحی قرار بگیرد و پاتولوژیست پس از بررسی نمونه تکه برداری تشخیص دهد که فرد نیاز به درمان بیشتری دارد، راه­های زیر وجود دارد:

• جراحی بیشتر که امکان دارد شیمی درمانی نیز صورت بگیرد
• پرتودرمانی 

دسته با خطر متوسط

دسته کم خطر شامل افرادی است که جراح احتمال می­دهد که تومور همراه با بافت­های اطراف به طور کامل از بدن خارج شده است و سلول­های توموری در بافت­های اطراف و گره­های لنفاوی ( T3b یا بیشتر؛ N1 یا N2) پخش نشدند. درمان اصلی شامل جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی همراه با پرتودرمانی است.

دسته پرخطر

دسته پرخطر شامل افرادی می­شود که جراح از برداشتن کامل تومور مطمئن نیست و سرطان در بخش­های دیگر (T3-T4؛ N0-N2) پخش شده است. اصلی ترین راه­های درمانی شامل جراحی، پرتودرمانی، شیمی درمانی و شیمی درمانی همراه با پرتودرمانی است. 

درمان سرطان پیشرفته روده

سرطان پیشرفته روده سرطانی است که در کلون و مقعد شروع شده است و به بخش­های دیگر بدن سرایت پیدا کرده است. درمان این نوع سرطان روده ممکن است که علائم سرطان روده کاهش دهد و منجر به افزایش طول عمر فرد شود. 

تصمیم برای درمان

درمان­هایی که باعث می­شوند علائم سرطان پیشرفته روده کاهش پیدا کنند شامل شیمی درمانی، درمان هدفمند و پرتودرمانی است. به طور کلی مسیر درمانی سرطان پیشرفته روده به محل و اندازه تومور، درمان­هایی که صورت گرفته است و وضعیت سلامت فرد بستگی دارد.

جراحی سرطان پیشرفته روده

در صورتی که مقعد فرد مسدود شده باشد ممکن است که فرد تحت عمل جراحی قرار بگیرد. همچنین امکان دارد که جراحی برای برداشتن تومور روده انجام شود که در کبد یا ریه پخش شده است. 

شیمی درمانی سرطان پیشرفته روده

شیمی درمانی استفاده از دارو­های ضد سرطان برای نابودی سلول­های سرطانی است. شیمی درمانی منجر به بهبود علائم ناشی از سرطان و کیفیت زندگی فرد شود. سرطان روده امکان دارد در اندام­های کبد، ریه، گره­های لنفاوی و استخوان پخش شوند. از این رو شیمی درمانی منجر به درمان کامل سرطان پیشرفته روده نمی­شود. شیمی درمانی ممکن است قبل از عمل جراحی کبد نیز انجام شود. شیمی درمانی معمولا ۲-۳ هفته براساس نوع دارو طول می­کشد که به هر ۲-۳ هفته یک سیکل (cycle) گفته می­شود. شیمی درمانی نیاز به ۸ سیکل برای درمان سرطان دارد. شایع­ترین دارو­ها برای درمان سرطان پیشرفته روده شامل دارو­های زیر است:

• کاپسیتابین (capecitabine)
• فلورویوراسیل (fluoracil)
• اوکسالیپلاتین (oxaliplatin)
• ایرینوتکان (irinotecan)
• رالتیترکسد (raltitrexed)
• تری فلوریدین (trifluridine)

همچنین دارو­ها نیز ممکن است به صورت ترکیبات زیر تجویز شوند:

Folinic acid (leucovorin or calcium folinate), fluorouracil and oxaliplatin (FOLFOX)

Folinic acid (leucovorin or calcium folinate), fluorouracil and irinotecan (FOLFIRI)

Oxaliplatin and capecitabine (XELOX)

شیمی درمانی در مراکز درمانی معمولا انجام می­شود که حدود ۲-۳ ساعت هر تزریق طول می­کشد. هرچند که برای بعضی از شیمی درمانی­ها نیاز است که فرد دربیمارستان بستری شود. قبل از شیمی درمانی نیاز است که تست خون انجام شود. از عوارض جانبی شیمی درمانی می­توان به احساس ضعف، از دست دادن اشتها، از دست دادن وزن، خونریزی و از دست دادن مو­ها اشاره کرد. هرچند که عوارض جانبی شیمی درمانی به نوع دارو، دوز دارو و واکنش بدن فرد به دارو بستگی دارد. از هر ۱۰۰ نفر ۲ تا ۸ نفر دارای مقدار کمی از آنزیم DPD را دارند که باعث می­شود عوارض جانبی دارو­های capecitabine و fluorouracil شدیدتر و میزان زمان بیشتری برای بهبودی فرد نیاز باشد. 

پرتودرمانی سرطان پیشرفته روده

پرتودرمانیروشی است که از پرتو­هایی با انرژی زیاد برای ازبین بردن سلول­های سرطان استفاده می­کند. معمولا پرتودرمانی قبل از جراحی انجام می­شود. پرتو­ها باعث تخریب سلول­های سرطانی و بهبود علائم ناشی از سرطان (palliative radiotherapy) می­شوند. 

پرتودرمانی برای سرطان پیشرفته روده که کبد را درگیر کرده است

سرطان روده امکان دارد که کبد را درگیر کند. در این حالت دو نوع پرتودرمانی انجام می­شود:

• پرتودرمانی نوع sterotactic که فقط برای سرطان روده­ای که به کبد سرایت پیدا کرده است و امکان جراحی وجود ندارد توصیه می­شود
• پرتوددرمانی انتخابی داخلی (selective internal radiotherapy) که پزشک دانه­های رادیواکتیو را بر روی رگ­های کبدی می­گذارد که علاوه بر کشتن سلول­های سرطانی، سلول­های سالم را نیز از بین می­برد. 

پرتودرمانی دارای عوارض جانبی است. عوارض جانبی ممکن است که یک هفته بعد از شروع پرتودرمانی شروع شود که به تدریج به پیشرفت درمان شدیدتر می­شود. عارض جانبی پرتودرمانی شامل موارد زیر می­باشند:

ضعف و خستگی

در طول درمان ممکن است که فرد دچار ضعف شود و این احساس با پیشرفت درمان بیشتر شود. این احساس امکان دارد که چندین هفته پس از اتمام درمان نیز وجود داشته باشد. ورزش ملایم و استراحت باعث بهبود ضعف ناشی از پرتودرمانی می­شود.

احساس بیماری

در طول درمان با پرتودرمانی فرد ممکن است احساس ناخوشی و بیماری داشته باشد.

اسهال

در صورت مسهل شدن باید به پزشک مراجعه شود. نوشیدن ۵/۲ لیتر آب در روز به بهبود این عارضه کمک می­کند.

تکرر ادرار

توصیه می­شود برای کاهش این عارضه آب زیاد مصرف شود

زخم پوستی

پرتودرمانی باعث زخم شدن پوست مقعد و سوراخ مقعد شود. توصیه می­شود موارد زیر برای بهبود این عارضه انجام شود:

• شستن پوست با آب ولرم و صابون
• خشک کردن پوست با حوله
• استفاده از کرم
• از صابون­ها و لوسیون­های معطراستفاده نشود 

دارو­های هدفمند سرطان پیشرفته روده

دارو­های هدفمند یا دارو­های بیولوژیکی باعث مهار رشد و تخریب سلول­های سرطانی می­شوند. دارو­های هدفمند به این صورت عمل می­کنند که سلول­های سرطانی به واسطه این که تغییرات DNA در آن­ها رخ داده است ویژگی­های خاصی دارند که آن­ها را از سلول­های سالم متمایز می­کند و دارو­های هدفمند با در نظر گرفتن این نوع ویژگی­ها بر روی سلول­های سرطانی عمل می­کنند. دارو­های هدفمند به سه صورت بر روی سلول­های سرطانی تاثیر می­گذارند:

• مهار تقسیم و رشد سلول­های سرطانی
• تقویت سیستم ایمنی برای تخریب سلول­های سرطانی
• مهار رگ زایی توسط سلول­های سرطانی

دارو­های هدفمند برای سرطان روده منجر به مهار رشد یا تخریب سلول­های سرطانی می­شوند. اما باعث درمان کامل سرطان پیشرفته روده نمی­شوند. عملکرد دارو­های هدفمند به نوع سرطان، مرحله سرطان، درمان­های صورت گرفته و تغییرات ژنتیکی سلول­های سرطانی بستگی دارد. ستوکسمب (cetuxumab)، پانیتومومب (panitumumab) و رگورافنیب (regorafenib) دارو­های مهارکننده رشد و دارو­های بواسوزیمب (bevacizumab) و افیلبرسپت (afilbercept) دارو­های مهارکننده رگ زایی در سلول­های سرطانی هستند. خستگی، کاهش اشتها، کاهش حجم خون و احساس ضعف از عوارض دارو­های هدفمند هستند.

تاثیر تفاوت ژنتیکی بر روی پاسخ دارویی در سرطان روده

ایرینوتکان یکی از دارو­های شیمی درمانی است که برای درمان سرطان روده به کار می­رود. در فرآیند عملکرد ایرینوتکان آنزیم UGT1A1 نقش دارد. در افرادی که برای ژن UGT1A1 دارای آلل­های هوموزیگوس UGT1A1*28/*28 هستند، میزان سمیت دارویی ایرینوتکان افزایش پیدا می­کند و عوارض دارو نیز بالطبع افزایش پیدا می­کند. از این رو FDA توصیه کرده است که میزان دوز دارو برای این افراد کاهش پیدا کند. در بیماران مبتلا به سرطان روده که تحت رژیم دارویی مبتنی بر 5-flurouracil قرار گرفتند، دیده شده که در صورتی که برای ژن DPYD دارای آلل هموزیگوس GG باشند به نسبت افرادی که دارای آلل هموزیگوس AA هستند دارای میزان DFS کوتاه­تری هستند. همچنین براساس گایدلاین ESMO، داروی ستوکسیمب در صورتی باید تجویز شود که بیمار جهشی در ژن­های RAS نداشته باشد که برای مشخص شدن جهش نیاز به تست­های مولکولی ژنتیکی است. در نتیجه تفاوت­های ژنتیکی به صورت مشخص بر روی پاسخ دارویی تاثیر می­گذارند.

آخرین به روزرسانی: ۱۱ خرداد ۱۳۹۹

منابع:

Páez D. Genetics and adverse events with irinotecan treatment: what do we know? Pharmacogenomics [Internet]. 2019 Apr;20(6):393–۵. Available from HERE

Yousef A-M, Zawiah M, Al-Yacoub S, Kadi T, Tantawi D a, Al-Ramadhani H. The association of polymorphisms in folate-metabolizing genes with response to adjuvant chemotherapy of colorectal cancer. Cancer Chemotherapy and Pharmacology [Internet]. 2018 Aug 29;82(2):237–۴۳. Available from HERE

Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, Sobrero A, Van Krieken JH, Aderka D, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Annals of Oncology [Internet]. 2016 Aug 1 [cited 2020 Feb 11];27(8):1386–۴۲۲. Available from HERE

Bowel Cancer. Available from HERE